Dissotsiatiivsed häired
ÜldiseloomustusDissotsiatiivsete (või konversiooni-) häirete ühiseks jooneks on osaline või täielik normaalse integratsiooni hävimine mälu (memories of past), identsustunde (awarness of identity) ja vahetute aistingute (sensations) ning liigutuste kontrolli vahel.
[Terve inimene suudab tavaliselt suures osas teadlikult kontrollida mälu ja aistinguid, millele keskendada tähelepanu, ning liigutusi, mida tuleks sooritada.]
Häiritud on teadliku ja valikulise kontrolli võime ning selle ulatus võib varieeruda päevast päeva ja tunnist tundi;
Tavaliselt on raske hinnata seda määra, millises ulatuses teatud funktsioonide kaotus võiks olla tahtliku kontrolli all.
Dissotsiatiivsete häiretena kirjeldatakse RHK-10-s:
1) "Dissotsiatiivsed häired"
s.t. esineb selge ajaline seos psühhotraumeeriva sündmuse, lahendamatute ja talumatute probleemide, häiritud suhete ning dissotsiatiivse häire vahel.
Kindla teooriaga seotud mõisted, nagu mitteteadvuslik motivatsioon või sekundaarne kasu, ei ole lülitatud diagnostilistesse juhistesse või kriteeriumidesse.
Mõiste konversioon tähendab, et lahendamatutest probleemidest ja konfliktidest põhjustatud ebameeldiv afekt transformeeritakse kehaliseks sümptomiks. [DSM-s kuuluvad somatoformsete häirete alla]
RHK-10-s klassifitseeritakse orgaanilisel alusel tekkivad dissotsiatiivsed häired orgaaniliste psüühikahäirete grupis.
Dissotsiatiivsete häirete gruppi pole arvatud depersonalisatsiooni- ega derealisatsioonihäireid.
KulgDissotsiatiivsed häired on sageli ootamatu alguse ja lõpuga. Kõik dissotsiatiivsed seisundid kalduvad korduma mõne nädala või kuu järel, eriti kui nende algus oli seotud mingi traumeeriva elusündmusega.
Kroonilisemad seisundid, eriti paralüüsid ja anesteesia, võivad areneda (vahel küllaltki aeglaselt) seoses mingi lahendamatu probleemi või interpersonaalsete raskustega.
Dissotsiatiivsed seisundid, mis on tekkinud enam kui 1-2 aastat enne psühhiaatri juurde pöördumist, on sageli ravile resistentsed.
Dissotsiatiivsete häiretega inimesed eitavad sageli neil esinevaid probleeme ja raskusi, mille olemasolu võib kõrvaltvaatajale ilmselge olla, ning omaks võetakse neid probleeme, mida tegelikult on võimalik pidada dissotsiatiivsete sümptomite tagajärjeks.
Diagnostilised juhisedKindla diagnoosi korral peaksid esinema:
(a) dissotsiatiivsele häirele iseloomulikud kliinilised tunnused;
(b) kehalise haiguse tunnuste puudumine, millega võiks sümptomit või sümptomeid seletada;
(c) tõendid, mis kinnitavad häire psühhogeenset päritolu: s.t. esineb selge ajaline seos stressoorse sündmuse ja lahendamatute probleemide või häiritud inimsuhete vahel (isegi kui patsient seda eitab).
Sageli võib olla raske leida veenvaid tõendeid, mis kinnitaksid psühhogeenset päritolu isegi juhul, kui selleks on tugev kahtlus.
Diferentsiaaldiagnoos: kesk- ja perifeerse NS haiguste esinemisel tuleb diagnoosi suhtuda äärmiselt ettevaatlikult. Kui puuduvad tõendid psühholoogiliste põhjuste kohta, jääb diagnoos esialgseks ning tuleks jätkata somaatiliste ja psühholoogiliste põhjuste uurimist.
Dissotsiatiivne amneesia
Peamine iseärasus on mäluhäire, mis ei ole tingitud orgaanilisest ajukahjustusest ja on selleks liiga tugevalt väljendunud, et seda saaks seletada tavalise unustamise või väsimusega.
Amneesia on tavaliselt seotud psühhotraumeerivate sündmustega ning tavaliselt on osaline ja selektiivne. Amneesia ulatus ja sügavus võivad varieeruda suurtes piirides päevast päeva ja ka sõltuvalt sellest, kes seda uurib, kuid selles on tuum, mida ei ole võimalik meenutada ärkvelolekus. Täielik ja üldistunud amneesia esineb harva.
Kaasuda võivad mitmesugused emotsionaalsed häired, kuid rasket depressiooni esineb harva. Võib ilmneda nõutus, distress ja varieeruva astmega tähelepanuotsiv käitumine, kuid vahel ka rahulik leppimine oma olukorraga.
Häire algab sagedamini nooremas täiskasvanueas ning tavaliselt esinevad kõige äärmuslikumad juhud meestel nn. lahingustressi korral.
Mitteorgaanilised dissotsiatiivsed seisundid vanemaealistel on harvad.
Diagnostilised juhised. Kindla diagnoosi eeldused on:
(a) partsiaalne või täielik amneesia äsjaste psühhotraumeerivate või stressoorsete sündmuste suhtes (psühhotraumeeriv aspekt võib ilmneda ainult siis, kui saab teavet ka teistelt inimestelt);
(b) orgaanilise ajukahjustuse, intoksikatsiooni või ülemäärase väsimuse puudumine.
Diferentsiaaldiagnoos:
Orgaaniliste psüühikahäirete korral on tavaliselt ka muid närvisüsteemi kahjustusele viitavaid tunnuseid, lisaks ilmsed ja püsivad teadvuse hägunemise tunnused, desorientatsioon, lainetav teadvuseseisund.
Orgaanilistele häiretele on rohkem iseloomulik kõige viimasema aja sündmuste mälust kadumine, sõltumata võimalikest psühhotraumeerivatest sündmustest ja probleemidest.
Alkoholi või ravimite kuritarvitamisest tingitud mälulüngad on tihedas ajalises seoses nende ainete kasutamisega ning kadunud informatsiooni ei ole võimalik kunagi taastada. Dissotsiatiivse amneesia korral ei esine amnestilisele seisundile (Korsakovi sündroom) tüüpilist lühiajalist mäluhäiret, kus vahetu mälu on häireteta, kuid juba kahe või kolme minuti pärast mälujälg kaob.
Peaaju kontusiooni või raske peavigastuse korral esinev amneesia on tavaliselt retrograadne, kuigi raskematel juhtudel võib esineda ka anterograadset amneesiat;
- dissotsiatiivne amneesia on tavaliselt domineerivalt retrograadne.
- Ainult dissotsiatiivset amneesiat võib modifitseerida hüpnoosiga
Epilepsia korral esinevat amneesiat, skisofreenia või depressioonide korral esinevat stuuporit või mutismi on võimalik dissotsiatiivsest amneesiast eristada muude nendele haigustele iseloomulike sümptomite alusel.
Teadlikust amneesia simuleerimisest on kõige raskem eristada dissotsiatiivset amneesiat, selleks on vaja täpselt uurida premorbiidse isiksuse ja motivatsiooni iseärasusi.
Teadlik amneesia simulatsioon on tavaliselt seotud ilmsete rahaliste probleemidega, surmahirmuga sõjaajal, surmanuhtlust või vanglakaristust määrava kohtuotsusega.
Dissotsiatiivne fuuga
Fuuga korral esinevad kõik dissotsiatiivsele amneesiale iseloomulikud tunnused, millele lisandub mingi näiliselt sihipärane retk kodust või töökohast eemale, kusjuures säilib enese eest hoolitsemine.
- fuuga võib olla seotud uue identsuse omandamisega, tavaliselt mõneks päevaks;
- sooritatud retk võib olla seotud varem tuntud ja emotsionaalselt tähtsa paigaga;
- kogu fuuga perioodi kohta on amneesia;
- isiku käitumine võib asjasse pühendamatule näida täiesti normaalsena.
Diagnostilised juhised:
Kindla diagnoosi korral peaksid esinema:
(a) dissotsiatiivse amneesia tunnused (F44.0);
(b) näiliselt sihipärane retk väljapoole igapäevast liikumisala (reisimist ja hulkumist peaksid eristama kohalike olude ja kultuuri tundjad);
(c) enesehoolduse (nagu söömine, pesemine jne.) ja võõraste inimestega lihtsa sotsiaalse suhtlemise (pileti või autokütuse ostmine, tee küsimine, toidu ostmine jne.) säilimine.
Diferentsiaaldiagnoos:
Temporaalne epilepsia. Epilepsiale iseloomulik anamnees, stressoorsete sündmuste või probleemide puudumine ja vähem sihipärane ning fragmentaarsema loomuga tegevus ja liikumine on omased epilepsiahaigetele.
Teadlik simulatsioon.
Depressiivne stuupor ja maniakaalne stuupor arenevad suhteliselt aeglasemalt ja otsustamisel tuleks kasutada teistelt saadud andmeid. Depressiivne ja maniakaalne stuupor on üha harvemaks muutunud seoses meeleoluhäirete varajase raviga.
Dissotsiatiivne stuupor
Patsiendi käitumine vastab stuupori kriteeriumidele, kuid uurimisel ei ilmne ühtegi somaatilisele põhjusele viitavat tõendit ega ka muule põhjusele.
Sarnaselt teistele dissotsiatiivsetele häiretele on alust pidadada häiret psühhogeenseks, mida tõendab seos stressoorse elusündmusega või silmatorkava interpersonaalse või sotsiaalse probleemiga.
Stuupori diagnoosi aluseks on:
Kindla diagnoosi korral peaksid esinema:
(a) stuupor;
(b) somaatilise või muu psüühikahäire puudumine, mis võiks seletada stuupori esinemist;
(c) hiljutise stressoorse sündmuse või aktuaalsete probleemide olemasolu.
Diferentsiaaldiagnoos. Dissotsiatiivset stuuporit tuleks eristada:
1) katatoonne stuupor;
2) katatoonse skisofreenia korral avalduvad tavaliselt ka muud skisofreeniale iseloomulikud sümptomid.
3) depressiivne stuupor;
4) maniakaalne stuupor.
Dissotsiatiivne transs
Häire, kus subjekt kaotab ajutiselt temale omase identideedi ning ei teadvusta täielikult ümbritsevat reaalsust; mõnel juhul võib isik tegutseda nii, nagu oleks tema üle võimust saanud teine isiksus, vaim, jumalus või jõud.
Transihäireid, mis ilmnevad skisofreenia või ägedate psühhooside või isiksuse mitmesuse korral, ei käsitleta siin;
samuti juhte, kus transihäire on tihedalt seotud mõne kehalise haiguse (nagu temporaalepilepsia või peaajuvigastus) või psühhoaktiivsete ainete intoksikatsiooniga.
Konversiivset tüüpi häired
Konversiivset tüüpi häired e. dissotsiatiivsed motoorsed ja sensoorsed häired:
1) Dissotsiatiivsed motoorsed häired (F44.4)
2) Dissotsiatiivsed krambid (F44.5)
3) Dissotsiatiivne hüpesteesia ja anesteesia (F44.6)
Nende häirete korral on keskseks liigutuste häire või kadumine või tundlikkuse (tavaliselt nahatundlikkuse) vähenemine või puudumine.
Levik: nende häirete väheväljendunud ja mööduvaid variante võib sageli kohata noorukitel, eriti tütarlastel. Kroonilised vormid on iseloomulikud nooremale täiskasvanueale. Mõni üksik inimene võib stressile korduvalt reageerida samalaadsete häiretega, ning seetõttu võivad need häired manifesteeruda ka kesk- ja vanemas eas.
Diagnostilised juhised:
Diagnoosi peab suhtuma äärmise ettevaatlikkusega, kui tegemist on närvisüsteemi orgaanilise häirega või eelnevalt hästi kohanenud, normaalse perekonnaelu ja suhetega indiviidiga.
Kindlaks diagnoosiks on vajalik:
(a) ei tohi olla ühegi kehalise häire (haiguse) tunnuseid;
(b) on vaja piisavalt tunda patsiendi psühholoogilist ja sotsiaalset situatsiooni ja tema isiklikke suhteid, selleks et häire põhjuste üle kindlalt otsustada.
Diagnoos peaks jääma esialgseks või ajutiseks, kui on mingi kahtlus võimaliku kehalise häire suhtes või kui ei ole võimalik aru saada, miks häire tekkis.
Ebaselgetel juhtudel tuleb meeles pidada raske kehalise haiguse või muu psüühikahäire võimalikkust.
Siia on lülitatud ainult häired, mis sisaldavad aistingute kadumist; häireid, mis sisaldavad veel muid aistinguid, nagu valu, ja teisi kompleksaistinguid, mis on vahendatud vegetatiivse NS poolt, käsitletakse somatoformsete häirete all (F45.-).
Diferentsiaaldiagnoos:
Progresseeruvaid neuroloogilisi häireid varases staadiumis on kerge segi ajada motoorsete ja tundlikkushäiretega kulgevate dissotsiatiivsete häiretega (sclerosis multiplex, süsteemne luupuserütematoos).
Patsiendid, kes reageerivad sclerosis multiplex'ile distressi ja tähelepanuotsiva käitumisega, valmistavad erilisi raskusi ning on vajalik suhteliselt pikk jälgimisaeg, et jõuda diagnoosis selgusele.
Hulgi esinevaid ja haigusena tõlgitsetavaid somaatilisi kaebusi tuleks diagnoosida kas mõne seisundile sobiva somatoformse häirena (F45.-) või neurasteenia all (F48.0).
Üksikud dissotsiatiivsed sümptomid võivad ilmneda mõne raskema psüühikahäire korral, nagu skisofreenia või raske depressioon.
Motoorse või tundlikkushäire teadlik simuleerimine. Selle eristamine võib osutuda väga raskeks, otsus tugineb:
F44.5 Dissotsiatiivsed krambid
Liigutuste poolest võivad dissotsiatiivsed krambid (pseudokrambid) olla väga sarnased epileptiliste krampidega, kuid ei esine:
Tundlikkuse kaotus, enamsti koos kaebustega paresteesiale. Naha anesteetiliste alade piirid on sageli sellised, et on kohe selge, et need väljendavad pigem patsiendi ideid kehalistest funktsioonidest kui meditsiinilisi arusaamu.
Nägemise kaotus dissotsiatiivsete häirete korral on
Muud dissotsiatiivsed häired
1) F44.80 Ganseri sündroom
2) F44.81 Isiksuse mitmesus
3) F44.82 Lapse või noorukiea mööduv dissotsiatiivne häire
4) F44.88 Muud täpsustatud dissotsiatiivsed häired
Somatoformsed häired
Üldiseloomustus
Somatoformsetele häiretele on iseloomulikud püsivad somaatilised sümptomid, mille puhul, vaatamata korduvale uurimisele, ei leita orgaanilist alust ning patsiendid pöörduvad jätkuvalt oma kaebustega arstlikule uuringule.
Esinevad kehalised haigused/häired ei seleta piisavalt sümptomite iseloomu ega ulatust, kaasuvat distressi ega patsiendi ülemäärast hõivatust.
Isegi juhul, kui sümptomite algus ja püsimine on seotud mõne ebameeldiva elusündmuse, raskuste või konfliktidega, avaldavad patsiendid tavaliselt vastupanu püüdlustele seletada neid häireid psühholoogiliste põhjustega, seda ka ilmsete depressiooni- ja ärevussümptomite esinemisel.
Häire mõistmine nii psühholoogilisel kui ka somaatilisel tasandil võib valmistada pettumuse nii patsiendile kui ka arstile.
Nende häirete korral võib tavaliselt näha nn. tähelepanuotsivat (histrioonilist) käitumist, eriti patsientidel, kes on solvunud sellest, et neil ei õnnestunud veenda arsti oma haiguse kehalises olemuses ja edasiste uuringute vajalikkuses.
DiferentsiaaldiagnoosHüpohondrialuul - kuigi veendumus nende häirete korral on küllaltki püsiv ja põhjendamatu, on see siiski teataval määral või vähemalt lühiajaliselt mõjustatav vastuargumentide, rahustamise ja veel mõne uuringu tegemisega.
Ebameeldivate ja hirmutavate kehaliste aistingute väärseletamine kehalise haigusena võib olla mõnes kultuurisituatsioonis täielikult aktsepteeritav.
Kehalised haigused
Levik
· Somatisatsioonihäire esineb valdavalt naistel.
Somatisatsioonihäire (Somatization disorder, F45.0)Esinevad väga mitmekesised, korduvad ja sageli muutuvad kehalised sümptomid, mis on tavaliselt juba esinenud mitme aasta vältel, enne kui patsient suunatakse psühhiaatri vastuvõtule.
ebanormaalsed nahaaistingud (sügelus, kõrvetustunne, kihelus,
tuimus, ülitundlikkus jne.),
seksuaal- ja menstruaalhäired.
Sageli esineb märgatav depressioon ja ärevus, mis võib vajada spetsiifilist ravi.
Häire kulgeb krooniliselt ja lainetavalt ning on sageli seotud püsiva sotsiaalse, interpersonaalse ja perekondliku käitumise kahjustumisega.
Häire on tüüpilisem naistele ja algab sageli varases täiskasvanueas. Sagedaste ravikuuride tõttu võib lisanduda ravimite (tavaliselt sedatiivsete ja analgeetiliste) kuritarvitamine või neist sõltuvus.
Diagnostilised juhisedKindel diagnoos eeldab kõigi järgnevate tunnuste olemasolu:
(a) vähemalt 2 aastat kestnud, hulgi esinevad väga mitmekesised kehalised sümptomid, millele ei ole leitud somaatilist seletust;
(b) arstide arvamuse, et patsiendil ilmnevaid sümptomeid ei ole võimalik seletada ühegi kehalise häire või haigusega, püsiv mitteaktsepteerimine;
(c) esineb kahjustus sotsiaalses ja perekondlikus tegevuses, mille põhjuseks on sümptomite iseloom ning neist tulenev käitumine.
DiferentsiaaldiagnoosOluline on eristamine järgmistest häiretest:
Kehalised haigused. Kestva somatisatsioonihäire korral võib patsiendil nii nagu igal teisel samas eas inimesel sellest häirest sõltumatult areneda iseseisvaid kehalisi häireid (haigusi).
Depressioon ja ärevushäired. Somatisatsioonihäirele kaasub tavaliselt mõningane ärevus ja depressioon, mida ei tuleks eraldi määrata ka juhul, kui need on piisavalt väljendunud ja püsivad, et neid võiks diagnoosida eraldi.
Pärast 40. eluaastat ilmnevad ja hulgaliselt esinevad kehalised sümptomid võivad olla primaarse depressiooni varased ilmingud.
Hüpohondria. Somatisatsioonihäire korral on põhirõhk asetatud kehalistele sümptomitele enestele ja nende mõjudele, samal ajal kui hüpohondria korral ei ole peatähelepanu niivõrd sümptomitel, kui neid põhjustanud oletataval progresseeruval ja raskel haigusprotsessil ja selle kahjulikel tagajärgedel. Hüpohondria korral soovib patsient uuringuid, et välja selgitada temal esineva haiguse olemus. Somatisatsioonihäire korral on patsient rohkem huvitatud ravist, mis eemaldaks ebameeldivad sümptomid. Somatisatsiooni korral on iseloomulik ravimite ülemäärane kasutamine ja arsti soovituste eiramine. Hüpohondriline patsient pigem kardab ravimeid ja nende kõrvaltoimeid ning otsib kinnitust erinevate arstide käest.
Luululised häired (nagu skisofreenia somaatilise luuluga ja depressioon hüpohondrilise luuluga). Luululistele häiretele on iseloomulik väärveendumuse ebareaalne ja veider iseloom, samuti on kehaliste sümptomite hulk väiksem ning need on tunduvalt püsivamad.
Lühema kulu (vähem kui 2 aastat) ja vähem väljendunud sümptomite korral on soovitatavam kasutada diferentseerumata somatoformse häire (F45.1) diagnoosi.
ÜldiseloomustusDissotsiatiivsete (või konversiooni-) häirete ühiseks jooneks on osaline või täielik normaalse integratsiooni hävimine mälu (memories of past), identsustunde (awarness of identity) ja vahetute aistingute (sensations) ning liigutuste kontrolli vahel.
[Terve inimene suudab tavaliselt suures osas teadlikult kontrollida mälu ja aistinguid, millele keskendada tähelepanu, ning liigutusi, mida tuleks sooritada.]
Häiritud on teadliku ja valikulise kontrolli võime ning selle ulatus võib varieeruda päevast päeva ja tunnist tundi;
Tavaliselt on raske hinnata seda määra, millises ulatuses teatud funktsioonide kaotus võiks olla tahtliku kontrolli all.
Dissotsiatiivsete häiretena kirjeldatakse RHK-10-s:
1) "Dissotsiatiivsed häired"
- Dissotsiatiivne amneesia
- Dissotsiatiivne fuuga
- Dissotsiatiivne stuupor
- Dissotsiatiivne transs
- Dissotsiatiivsed motoorsed häired
- Dissotsiatiivsed krambid
- Dissotsiatiivne hüpesteesia ja anesteesia
- Ganseri sündroom
- Isiksuse mitmesus
- Lapse või nooruki mööduv dissotsiatiivne häire
- Muud täpsustatud dissotsiatiivsed häired
s.t. esineb selge ajaline seos psühhotraumeeriva sündmuse, lahendamatute ja talumatute probleemide, häiritud suhete ning dissotsiatiivse häire vahel.
Kindla teooriaga seotud mõisted, nagu mitteteadvuslik motivatsioon või sekundaarne kasu, ei ole lülitatud diagnostilistesse juhistesse või kriteeriumidesse.
Mõiste konversioon tähendab, et lahendamatutest probleemidest ja konfliktidest põhjustatud ebameeldiv afekt transformeeritakse kehaliseks sümptomiks. [DSM-s kuuluvad somatoformsete häirete alla]
RHK-10-s klassifitseeritakse orgaanilisel alusel tekkivad dissotsiatiivsed häired orgaaniliste psüühikahäirete grupis.
Dissotsiatiivsete häirete gruppi pole arvatud depersonalisatsiooni- ega derealisatsioonihäireid.
KulgDissotsiatiivsed häired on sageli ootamatu alguse ja lõpuga. Kõik dissotsiatiivsed seisundid kalduvad korduma mõne nädala või kuu järel, eriti kui nende algus oli seotud mingi traumeeriva elusündmusega.
Kroonilisemad seisundid, eriti paralüüsid ja anesteesia, võivad areneda (vahel küllaltki aeglaselt) seoses mingi lahendamatu probleemi või interpersonaalsete raskustega.
Dissotsiatiivsed seisundid, mis on tekkinud enam kui 1-2 aastat enne psühhiaatri juurde pöördumist, on sageli ravile resistentsed.
Dissotsiatiivsete häiretega inimesed eitavad sageli neil esinevaid probleeme ja raskusi, mille olemasolu võib kõrvaltvaatajale ilmselge olla, ning omaks võetakse neid probleeme, mida tegelikult on võimalik pidada dissotsiatiivsete sümptomite tagajärjeks.
Diagnostilised juhisedKindla diagnoosi korral peaksid esinema:
(a) dissotsiatiivsele häirele iseloomulikud kliinilised tunnused;
(b) kehalise haiguse tunnuste puudumine, millega võiks sümptomit või sümptomeid seletada;
(c) tõendid, mis kinnitavad häire psühhogeenset päritolu: s.t. esineb selge ajaline seos stressoorse sündmuse ja lahendamatute probleemide või häiritud inimsuhete vahel (isegi kui patsient seda eitab).
Sageli võib olla raske leida veenvaid tõendeid, mis kinnitaksid psühhogeenset päritolu isegi juhul, kui selleks on tugev kahtlus.
Diferentsiaaldiagnoos: kesk- ja perifeerse NS haiguste esinemisel tuleb diagnoosi suhtuda äärmiselt ettevaatlikult. Kui puuduvad tõendid psühholoogiliste põhjuste kohta, jääb diagnoos esialgseks ning tuleks jätkata somaatiliste ja psühholoogiliste põhjuste uurimist.
Dissotsiatiivne amneesia
Peamine iseärasus on mäluhäire, mis ei ole tingitud orgaanilisest ajukahjustusest ja on selleks liiga tugevalt väljendunud, et seda saaks seletada tavalise unustamise või väsimusega.
Amneesia on tavaliselt seotud psühhotraumeerivate sündmustega ning tavaliselt on osaline ja selektiivne. Amneesia ulatus ja sügavus võivad varieeruda suurtes piirides päevast päeva ja ka sõltuvalt sellest, kes seda uurib, kuid selles on tuum, mida ei ole võimalik meenutada ärkvelolekus. Täielik ja üldistunud amneesia esineb harva.
Kaasuda võivad mitmesugused emotsionaalsed häired, kuid rasket depressiooni esineb harva. Võib ilmneda nõutus, distress ja varieeruva astmega tähelepanuotsiv käitumine, kuid vahel ka rahulik leppimine oma olukorraga.
Häire algab sagedamini nooremas täiskasvanueas ning tavaliselt esinevad kõige äärmuslikumad juhud meestel nn. lahingustressi korral.
Mitteorgaanilised dissotsiatiivsed seisundid vanemaealistel on harvad.
Diagnostilised juhised. Kindla diagnoosi eeldused on:
(a) partsiaalne või täielik amneesia äsjaste psühhotraumeerivate või stressoorsete sündmuste suhtes (psühhotraumeeriv aspekt võib ilmneda ainult siis, kui saab teavet ka teistelt inimestelt);
(b) orgaanilise ajukahjustuse, intoksikatsiooni või ülemäärase väsimuse puudumine.
Diferentsiaaldiagnoos:
Orgaaniliste psüühikahäirete korral on tavaliselt ka muid närvisüsteemi kahjustusele viitavaid tunnuseid, lisaks ilmsed ja püsivad teadvuse hägunemise tunnused, desorientatsioon, lainetav teadvuseseisund.
Orgaanilistele häiretele on rohkem iseloomulik kõige viimasema aja sündmuste mälust kadumine, sõltumata võimalikest psühhotraumeerivatest sündmustest ja probleemidest.
Alkoholi või ravimite kuritarvitamisest tingitud mälulüngad on tihedas ajalises seoses nende ainete kasutamisega ning kadunud informatsiooni ei ole võimalik kunagi taastada. Dissotsiatiivse amneesia korral ei esine amnestilisele seisundile (Korsakovi sündroom) tüüpilist lühiajalist mäluhäiret, kus vahetu mälu on häireteta, kuid juba kahe või kolme minuti pärast mälujälg kaob.
Peaaju kontusiooni või raske peavigastuse korral esinev amneesia on tavaliselt retrograadne, kuigi raskematel juhtudel võib esineda ka anterograadset amneesiat;
- dissotsiatiivne amneesia on tavaliselt domineerivalt retrograadne.
- Ainult dissotsiatiivset amneesiat võib modifitseerida hüpnoosiga
Epilepsia korral esinevat amneesiat, skisofreenia või depressioonide korral esinevat stuuporit või mutismi on võimalik dissotsiatiivsest amneesiast eristada muude nendele haigustele iseloomulike sümptomite alusel.
Teadlikust amneesia simuleerimisest on kõige raskem eristada dissotsiatiivset amneesiat, selleks on vaja täpselt uurida premorbiidse isiksuse ja motivatsiooni iseärasusi.
Teadlik amneesia simulatsioon on tavaliselt seotud ilmsete rahaliste probleemidega, surmahirmuga sõjaajal, surmanuhtlust või vanglakaristust määrava kohtuotsusega.
Dissotsiatiivne fuuga
Fuuga korral esinevad kõik dissotsiatiivsele amneesiale iseloomulikud tunnused, millele lisandub mingi näiliselt sihipärane retk kodust või töökohast eemale, kusjuures säilib enese eest hoolitsemine.
- fuuga võib olla seotud uue identsuse omandamisega, tavaliselt mõneks päevaks;
- sooritatud retk võib olla seotud varem tuntud ja emotsionaalselt tähtsa paigaga;
- kogu fuuga perioodi kohta on amneesia;
- isiku käitumine võib asjasse pühendamatule näida täiesti normaalsena.
Diagnostilised juhised:
Kindla diagnoosi korral peaksid esinema:
(a) dissotsiatiivse amneesia tunnused (F44.0);
(b) näiliselt sihipärane retk väljapoole igapäevast liikumisala (reisimist ja hulkumist peaksid eristama kohalike olude ja kultuuri tundjad);
(c) enesehoolduse (nagu söömine, pesemine jne.) ja võõraste inimestega lihtsa sotsiaalse suhtlemise (pileti või autokütuse ostmine, tee küsimine, toidu ostmine jne.) säilimine.
Diferentsiaaldiagnoos:
Temporaalne epilepsia. Epilepsiale iseloomulik anamnees, stressoorsete sündmuste või probleemide puudumine ja vähem sihipärane ning fragmentaarsema loomuga tegevus ja liikumine on omased epilepsiahaigetele.
Teadlik simulatsioon.
Depressiivne stuupor ja maniakaalne stuupor arenevad suhteliselt aeglasemalt ja otsustamisel tuleks kasutada teistelt saadud andmeid. Depressiivne ja maniakaalne stuupor on üha harvemaks muutunud seoses meeleoluhäirete varajase raviga.
Dissotsiatiivne stuupor
Patsiendi käitumine vastab stuupori kriteeriumidele, kuid uurimisel ei ilmne ühtegi somaatilisele põhjusele viitavat tõendit ega ka muule põhjusele.
Sarnaselt teistele dissotsiatiivsetele häiretele on alust pidadada häiret psühhogeenseks, mida tõendab seos stressoorse elusündmusega või silmatorkava interpersonaalse või sotsiaalse probleemiga.
Stuupori diagnoosi aluseks on:
- tahteliste liigutuste vähenemine või kadumine;
- reaktsiooni nõrgenemine või kadumine välistele stiimulitele, nagu valgus, müra või puudutus;
- patsient lamab või istub liikumatuna pikema aja vältel;
- kõne, spontaansed ja sihipärased liigutused puuduvad täielikult või peaaegu täielikult;
- kuigi võivad esineda mõningad teadvusseisundi häired, on lihastoonus, asend, hingamine ning vahel avatud silmad ja koordineeritud silmaliigutused sellised, mis lubavad täiesti kindlalt väita, et patsient ei maga ega ole ka teadvusetu.
Kindla diagnoosi korral peaksid esinema:
(a) stuupor;
(b) somaatilise või muu psüühikahäire puudumine, mis võiks seletada stuupori esinemist;
(c) hiljutise stressoorse sündmuse või aktuaalsete probleemide olemasolu.
Diferentsiaaldiagnoos. Dissotsiatiivset stuuporit tuleks eristada:
1) katatoonne stuupor;
2) katatoonse skisofreenia korral avalduvad tavaliselt ka muud skisofreeniale iseloomulikud sümptomid.
3) depressiivne stuupor;
4) maniakaalne stuupor.
Dissotsiatiivne transs
Häire, kus subjekt kaotab ajutiselt temale omase identideedi ning ei teadvusta täielikult ümbritsevat reaalsust; mõnel juhul võib isik tegutseda nii, nagu oleks tema üle võimust saanud teine isiksus, vaim, jumalus või jõud.
- tähelepanu või teadvus võivad olla ahenenud või koondunud ainult ühele või kahele vahetu keskkonna aspektile,
- sageli esineb vähese muutlikkusega liigutuste, pooside ja häälitsuste stereotüüpne kordamine.
Transihäireid, mis ilmnevad skisofreenia või ägedate psühhooside või isiksuse mitmesuse korral, ei käsitleta siin;
samuti juhte, kus transihäire on tihedalt seotud mõne kehalise haiguse (nagu temporaalepilepsia või peaajuvigastus) või psühhoaktiivsete ainete intoksikatsiooniga.
Konversiivset tüüpi häired
Konversiivset tüüpi häired e. dissotsiatiivsed motoorsed ja sensoorsed häired:
1) Dissotsiatiivsed motoorsed häired (F44.4)
2) Dissotsiatiivsed krambid (F44.5)
3) Dissotsiatiivne hüpesteesia ja anesteesia (F44.6)
Nende häirete korral on keskseks liigutuste häire või kadumine või tundlikkuse (tavaliselt nahatundlikkuse) vähenemine või puudumine.
- Sageli esitatakse neid vaevusi kui kehalist häiret.
- Sümptomid väljendavad sageli patsiendi arusaamu kehalisest häirest ja võivad olla mittevastavuses füsioloogiliste või anatoomiliste printsiipidega.
- Lisaks viitab patsiendi psüühiline seisund ja tema sotsiaalne situatsioon sellele, et funktsioonide kadumisest tulenev puue võiks aidata patsiendil põgeneda temale ebameeldivast konfliktist või kaudselt väljendada sõltuvust või pahameelt.
- Kuigi probleemid või konfliktid on teistele inimestele ilmsed, eitab patsient nende olemasolu ja seletab distressi esinevate sümptomite või resulteeruva puudega.
- Sümptomitest tulenev talitlusvõime häiritus võib varieeruda situatsioonist situatsiooni, sõltudes juuresolevate inimeste arvust ja sellest, kes nad on, ning patsiendi emotsionaalsest seisundist.
- Sümptomid tekivad tihedas seoses emotsionaalse stressiga, kuid alati ei pruugi see seos olla nähtav.
Võib esineda ka raske talitlusvõime häire rõhutatult rahulik aktsepteerimine (belle indifférence), kuid see ei ole universaalne tunnus, kuna seda võib leida ka ilmset ja rasket kehalist haigust põdeval ja sellega hästi kohanenud isikul.
Levik: nende häirete väheväljendunud ja mööduvaid variante võib sageli kohata noorukitel, eriti tütarlastel. Kroonilised vormid on iseloomulikud nooremale täiskasvanueale. Mõni üksik inimene võib stressile korduvalt reageerida samalaadsete häiretega, ning seetõttu võivad need häired manifesteeruda ka kesk- ja vanemas eas.
Diagnostilised juhised:
Diagnoosi peab suhtuma äärmise ettevaatlikkusega, kui tegemist on närvisüsteemi orgaanilise häirega või eelnevalt hästi kohanenud, normaalse perekonnaelu ja suhetega indiviidiga.
Kindlaks diagnoosiks on vajalik:
(a) ei tohi olla ühegi kehalise häire (haiguse) tunnuseid;
(b) on vaja piisavalt tunda patsiendi psühholoogilist ja sotsiaalset situatsiooni ja tema isiklikke suhteid, selleks et häire põhjuste üle kindlalt otsustada.
Diagnoos peaks jääma esialgseks või ajutiseks, kui on mingi kahtlus võimaliku kehalise häire suhtes või kui ei ole võimalik aru saada, miks häire tekkis.
Ebaselgetel juhtudel tuleb meeles pidada raske kehalise haiguse või muu psüühikahäire võimalikkust.
Siia on lülitatud ainult häired, mis sisaldavad aistingute kadumist; häireid, mis sisaldavad veel muid aistinguid, nagu valu, ja teisi kompleksaistinguid, mis on vahendatud vegetatiivse NS poolt, käsitletakse somatoformsete häirete all (F45.-).
Diferentsiaaldiagnoos:
Progresseeruvaid neuroloogilisi häireid varases staadiumis on kerge segi ajada motoorsete ja tundlikkushäiretega kulgevate dissotsiatiivsete häiretega (sclerosis multiplex, süsteemne luupuserütematoos).
Patsiendid, kes reageerivad sclerosis multiplex'ile distressi ja tähelepanuotsiva käitumisega, valmistavad erilisi raskusi ning on vajalik suhteliselt pikk jälgimisaeg, et jõuda diagnoosis selgusele.
Hulgi esinevaid ja haigusena tõlgitsetavaid somaatilisi kaebusi tuleks diagnoosida kas mõne seisundile sobiva somatoformse häirena (F45.-) või neurasteenia all (F48.0).
Üksikud dissotsiatiivsed sümptomid võivad ilmneda mõne raskema psüühikahäire korral, nagu skisofreenia või raske depressioon.
Motoorse või tundlikkushäire teadlik simuleerimine. Selle eristamine võib osutuda väga raskeks, otsus tugineb:
- patsiendi üksikasjalikul jälgimisel ja isiksuse analüüsil;
- häire tekkel esinenud keskkonnatingimuste tundmaõppimisel;
- paranemise ja püsiva invaliidsuse tagajärgede võrdlemisel.
- Võimetus liigutada jäset või selle osa on kõige sagedasemaks motoorse dissotsiatiivse häire avalduseks.
- Paralüüs võib olla täielik või osaline, aeglaste liigutuste ja nõrkusega.
- Ataksia - koordinatsioonihäired, eriti jalgades, mille tagajärjeks on veider kõnnak.
- Astaasia-abaasia - võimetus ilma abita seista.
- Jäseme või kogu keha rõhutatud värisemine või vappumine.
- Häired võivad olla väga sarnased orgaanilise etioloogiaga ataksia, apraksia, akineesia, afoonia, düsartria, düskineesia või paralüüsi puhustele.
F44.5 Dissotsiatiivsed krambid
Liigutuste poolest võivad dissotsiatiivsed krambid (pseudokrambid) olla väga sarnased epileptiliste krampidega, kuid ei esine:
- keelde hammustamist,
- kukkumisest tingitud vigastusi,
- uriinipidamatust tuleb väga harva ette,
- teadvuse kaotus puudub või selle asemel ilmneb stuupor või transiseisund.
- puudub EP-le iseloomulik EEG-leid
Tundlikkuse kaotus, enamsti koos kaebustega paresteesiale. Naha anesteetiliste alade piirid on sageli sellised, et on kohe selge, et need väljendavad pigem patsiendi ideid kehalistest funktsioonidest kui meditsiinilisi arusaamu.
Nägemise kaotus dissotsiatiivsete häirete korral on
- väga harva täielik,
- rohkem esineb nägemisteravuse alanemist,
- nägemise üldine ähmasus või nägemisvälja ahenemine,
- vaatamata kaebustele nägemise kaotuse üle, on patsiendi liikuvus ja motoorne talitlus üllatavalt head.
Muud dissotsiatiivsed häired
1) F44.80 Ganseri sündroom
2) F44.81 Isiksuse mitmesus
3) F44.82 Lapse või noorukiea mööduv dissotsiatiivne häire
4) F44.88 Muud täpsustatud dissotsiatiivsed häired
Somatoformsed häired
- Somatisatsioonihäire
- Diferentseerumata somatoformne häire
- Hüpohondria
- Somatoformne vegetatiivne düsfunktsioon
- Püsiv somatoformne valu
- Muud täpsustatud somatoformsed häired
Üldiseloomustus
Somatoformsetele häiretele on iseloomulikud püsivad somaatilised sümptomid, mille puhul, vaatamata korduvale uurimisele, ei leita orgaanilist alust ning patsiendid pöörduvad jätkuvalt oma kaebustega arstlikule uuringule.
Esinevad kehalised haigused/häired ei seleta piisavalt sümptomite iseloomu ega ulatust, kaasuvat distressi ega patsiendi ülemäärast hõivatust.
Isegi juhul, kui sümptomite algus ja püsimine on seotud mõne ebameeldiva elusündmuse, raskuste või konfliktidega, avaldavad patsiendid tavaliselt vastupanu püüdlustele seletada neid häireid psühholoogiliste põhjustega, seda ka ilmsete depressiooni- ja ärevussümptomite esinemisel.
Häire mõistmine nii psühholoogilisel kui ka somaatilisel tasandil võib valmistada pettumuse nii patsiendile kui ka arstile.
Nende häirete korral võib tavaliselt näha nn. tähelepanuotsivat (histrioonilist) käitumist, eriti patsientidel, kes on solvunud sellest, et neil ei õnnestunud veenda arsti oma haiguse kehalises olemuses ja edasiste uuringute vajalikkuses.
DiferentsiaaldiagnoosHüpohondrialuul - kuigi veendumus nende häirete korral on küllaltki püsiv ja põhjendamatu, on see siiski teataval määral või vähemalt lühiajaliselt mõjustatav vastuargumentide, rahustamise ja veel mõne uuringu tegemisega.
Ebameeldivate ja hirmutavate kehaliste aistingute väärseletamine kehalise haigusena võib olla mõnes kultuurisituatsioonis täielikult aktsepteeritav.
Kehalised haigused
Levik
· Somatisatsioonihäire esineb valdavalt naistel.
- Hüpohondria võrdselt nii meestel kui naistel.
Somatisatsioonihäire (Somatization disorder, F45.0)Esinevad väga mitmekesised, korduvad ja sageli muutuvad kehalised sümptomid, mis on tavaliselt juba esinenud mitme aasta vältel, enne kui patsient suunatakse psühhiaatri vastuvõtule.
- komplitseeritud meditsiiniline anamnees;
- sümptomid võivad olla seotud suvalise organi või organsüsteemiga,
- kõige tavalisemad on
ebanormaalsed nahaaistingud (sügelus, kõrvetustunne, kihelus,
tuimus, ülitundlikkus jne.),
seksuaal- ja menstruaalhäired.
Sageli esineb märgatav depressioon ja ärevus, mis võib vajada spetsiifilist ravi.
Häire kulgeb krooniliselt ja lainetavalt ning on sageli seotud püsiva sotsiaalse, interpersonaalse ja perekondliku käitumise kahjustumisega.
Häire on tüüpilisem naistele ja algab sageli varases täiskasvanueas. Sagedaste ravikuuride tõttu võib lisanduda ravimite (tavaliselt sedatiivsete ja analgeetiliste) kuritarvitamine või neist sõltuvus.
Diagnostilised juhisedKindel diagnoos eeldab kõigi järgnevate tunnuste olemasolu:
(a) vähemalt 2 aastat kestnud, hulgi esinevad väga mitmekesised kehalised sümptomid, millele ei ole leitud somaatilist seletust;
(b) arstide arvamuse, et patsiendil ilmnevaid sümptomeid ei ole võimalik seletada ühegi kehalise häire või haigusega, püsiv mitteaktsepteerimine;
(c) esineb kahjustus sotsiaalses ja perekondlikus tegevuses, mille põhjuseks on sümptomite iseloom ning neist tulenev käitumine.
DiferentsiaaldiagnoosOluline on eristamine järgmistest häiretest:
Kehalised haigused. Kestva somatisatsioonihäire korral võib patsiendil nii nagu igal teisel samas eas inimesel sellest häirest sõltumatult areneda iseseisvaid kehalisi häireid (haigusi).
Depressioon ja ärevushäired. Somatisatsioonihäirele kaasub tavaliselt mõningane ärevus ja depressioon, mida ei tuleks eraldi määrata ka juhul, kui need on piisavalt väljendunud ja püsivad, et neid võiks diagnoosida eraldi.
Pärast 40. eluaastat ilmnevad ja hulgaliselt esinevad kehalised sümptomid võivad olla primaarse depressiooni varased ilmingud.
Hüpohondria. Somatisatsioonihäire korral on põhirõhk asetatud kehalistele sümptomitele enestele ja nende mõjudele, samal ajal kui hüpohondria korral ei ole peatähelepanu niivõrd sümptomitel, kui neid põhjustanud oletataval progresseeruval ja raskel haigusprotsessil ja selle kahjulikel tagajärgedel. Hüpohondria korral soovib patsient uuringuid, et välja selgitada temal esineva haiguse olemus. Somatisatsioonihäire korral on patsient rohkem huvitatud ravist, mis eemaldaks ebameeldivad sümptomid. Somatisatsiooni korral on iseloomulik ravimite ülemäärane kasutamine ja arsti soovituste eiramine. Hüpohondriline patsient pigem kardab ravimeid ja nende kõrvaltoimeid ning otsib kinnitust erinevate arstide käest.
Luululised häired (nagu skisofreenia somaatilise luuluga ja depressioon hüpohondrilise luuluga). Luululistele häiretele on iseloomulik väärveendumuse ebareaalne ja veider iseloom, samuti on kehaliste sümptomite hulk väiksem ning need on tunduvalt püsivamad.
Lühema kulu (vähem kui 2 aastat) ja vähem väljendunud sümptomite korral on soovitatavam kasutada diferentseerumata somatoformse häire (F45.1) diagnoosi.